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El dolor: una mirada integral de la enfermedad

Autora: Ane Miren Gutiérrez-Muto

El dolor es una experiencia humana fundamental que todos hemos sentido en algún momento de nuestras vidas. Desde una leve molestia hasta un dolor intenso e incapacitante, puede ser un indicador de lesiones agudas o enfermedades crónicas. Sin embargo, cuando el dolor se prolonga en el tiempo, deja de ser solo un síntoma y se convierte en una enfermedad en sí misma. En este artículo queremos abordar el dolor como patología, su transformación en dolor crónico, y explorar las innovadoras técnicas de estimulación cerebral que están revolucionando su tratamiento.

¿Qué es el dolor crónico?

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor crónico como un dolor persistente o recurrente que dura más de 3 meses. La IASP lo define también como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial. Esta definición subraya que el dolor no es solo una respuesta física al daño, sino que también tiene un componente emocional significativo.

El dolor representa un importante problema sanitario en todo el mundo y afecta al 19% de los adultos europeos. El dolor crónico no es una mera extensión temporal del dolor agudo. Además, en el desarrollo y la cronificación del dolor también pueden influir varios factores psicológicos y sociales (Raffaeli et al., 2021).

Dolor agudo

Es una señal de advertencia del cuerpo de que algo no está bien. Tiene una causa identificable, como una lesión o inflamación, y generalmente desaparece cuando la causa se trata.

Dolor crónico

Dura más de tres meses y puede persistir incluso después de que la lesión o enfermedad inicial haya sanado. Se asocia con afecciones como la artritis, la fibromialgia, y el dolor neuropático.

El dolor crónico: una enfermedad compleja

El dolor crónico afecta a millones de personas en todo el mundo y representa una carga significativa tanto para los pacientes como para los sistemas de salud, personal y económica. Se estima que, en España, aproximadamente el 17% de la población adulta sufre de dolor crónico, lo que afecta su calidad de vida, su capacidad para trabajar y su bienestar general.

El dolor crónico puede originarse por diversas causas, entre ellas:

– Enfermedades degenerativas: Como la osteoartritis y la osteoporosis.

– Lesiones previas: A veces, una lesión antigua puede dejar una «cicatriz» en el sistema nervioso, provocando dolor persistente.

– Dolor neuropático: Lesiones o disfunciones en los nervios periféricos o el sistema nervioso central.

– Enfermedades autoinmunes: Como el lupus o la esclerosis múltiple.

– Factores psicológicos: La ansiedad y la depresión pueden amplificar la percepción del dolor.

Evaluación y estrategias de intervención

El dolor agudo es un proceso psicofisiológico desagradable y dinámico, generalmente en respuesta a un traumatismo tisular y los procesos inflamatorios relacionados; por lo tanto, este dolor posee un valor de supervivencia y desempeña un papel en la curación. Sin embargo, una vez pasado el periodo de peligro agudo, el dolor ya no se convierte en una necesidad, sino en una carga (Cohen et al., 2021).

El dolor crónico no es simplemente una prolongación del dolor agudo. A menudo, implica un proceso de sensibilización del sistema nervioso, donde las neuronas del dolor se vuelven más reactivas, amplificando la señal del dolor. Este fenómeno, conocido como sensibilización central, contribuye a la persistencia del dolor y su resistencia a tratamientos convencionales.

Clasificar el dolor crónico ha sido un desafío significativo en el ámbito médico, debido a la diversidad de causas, manifestaciones y la percepción subjetiva del dolor por parte de cada paciente. Esta falta de uniformidad ha generado confusión tanto en la investigación como en el manejo clínico del dolor crónico. Para medir la intensidad del dolor se utilizan varias escalas clínicas. En particular, la Escala de Calificación Numérica de la Intensidad del Dolor (PI-NRS) de 11 puntos, que va desde 0 (ausencia de dolor) hasta 10 (peor dolor posible). Además, para evaluar el estado del dolor crónico, muchos estudios emplean cuestionarios autoadministrados que incluyen diversas escalas clínicas, como los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (QOL), la Escala de Evaluación de la Discapacidad por Dolor (PDAS), la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) y la Escala de Insomnio de Atenas (AIS) para trastornos del sueño. A pesar de ser una herramienta subjetiva que depende de la sensibilidad individual al dolor, la PI-NRS sigue siendo ampliamente utilizada, tal y como se indica en el estudio de Suzuki et al. (2020).

El tratamiento del dolor crónico es complejo y a menudo requiere un enfoque multimodal que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Entre los tratamientos farmacológicos, se incluyen la analgesia simple con medicamentos como paracetamol, antiinflamatorios u opioides para casos graves. Además, fármacos como antidepresivos y antiepilépticos son empleados para manejar el dolor neuropático. Por otro lado, las terapias no farmacológicas abarcan opciones como la fisioterapia, que mejora la movilidad y reduce el dolor, y la psicoterapia, especialmente la terapia cognitivo-conductual (TCC), que aborda los aspectos emocionales asociados al dolor crónico. También se consideran útiles técnicas complementarias como la acupuntura y las prácticas de relajación para proporcionar alivio adicional a los pacientes.

Asimismo, en otro artículo publicado también en la revista The Lancet, se realizó una actualización en las mejores prácticas en el tratamiento del dolor, así como en los nuevos avances en la patología. Este trabajo, propuso un listado de ocho ítems con los que mejorar las prácticas en el tratamiento del dolor (Cohen et al., 2021).

Mejores prácticas para el tratamiento del dolor

1. Desarrollo de un plan de tratamiento que incluya el establecimiento de un diagnóstico, y resultados medibles que se centren en mejoras en aspectos como la calidad de vida.

2. Uso de un enfoque multidisciplinar, que podría incluir terapias reparadoras (por ejemplo, fisioterapia, ejercicio), farmacoterapia, intervenciones procedimentales, tratamientos conductuales y terapias complementarias e integradoras.

3. Los tratamientos más seguros y menos invasivos, incluidos los autocuidados (pérdida de peso, ejercicio), deben utilizarse antes que los tratamientos más invasivos.

4. El tratamiento debe adaptarse al diagnóstico y al paciente. Tener en cuenta que los pacientes más jóvenes (<30 años) son más propensos a desarrollar tolerancia a los opioides y a verse perjudicados por ellos.

5. La atención debe basarse en el modelo biopsicosocial.

6. Consideración de las necesidades de algunas poblaciones que se enfrentan a retos únicos asociados al dolor.

7. Abordar las barreras que dificultan el acceso a la atención.

Estimulación cerebral: Una nueva frontera en el tratamiento del dolor

El inicio de la estimulación eléctrica para el tratamiento moderno del dolor se remonta a 1967 y se basa en la teoría de la compuerta de Melzack y Wall. Esta teoría plantea que la conducción del dolor se realiza a través de una vía específica y exclusiva que se inicia en receptores periféricos de dolor y se continúa a través de fibras y vías ascendentes que llevan directamente el dolor a la corteza somatosensorial.

En los últimos años, han surgido nuevas técnicas de modulación neuronal para tratar el dolor crónico. La neuromodulación implica la alteración de la actividad nerviosa a través de estímulos eléctricos o magnéticos, con el fin de reducir o eliminar la percepción del dolor. Las técnicas de estimulación cerebral no invasivas no requieren una intervención quirúrgica ni un periodo de prueba, por lo que pueden utilizarse en una fase más temprana de la atención continuada, a menudo como parte de un modelo de tratamiento interdisciplinar.

Por otro lado, las técnicas de estimulación cerebral invasiva representan un avance significativo en el tratamiento del dolor crónico, especialmente en casos donde los enfoques convencionales han fracasado. Podemos encontrar:

Técnicas no invasivas

• Estimulación Magnética Transcraneal (EMT): La EMT se basa en la generación de un potente campo magnético a través de una bobina electromagnética. De esta forma, el campo magnético induce corrientes eléctricas que pueden modular la excitabilidad neuronal en las estructuras cerebrales subyacentes. En la clínica, normalmente la EMT se administra como un tren de pulsos repetitivos (EMTr). Los efectos dependen de las variables de estimulación; las más importantes son el tipo y la orientación de la bobina, el objetivo anatómico, la frecuencia de estimulación y el número de sesiones. En Europa, la EMT está aprobada para diversas afecciones como la depresión, la esquizofrenia y el dolor crónico.
• Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS): La tDCS utiliza un dispositivo alimentado por pilas que transfiere de forma indolora corriente eléctrica de baja intensidad a la superficie de la cabeza. En comparación con la EMTr, la tDCS cuesta menos y su mantenimiento diario es sencillo. Además, los efectos neurofisiológicos de la tDCS no se limitan a las zonas situadas bajo los electrodos. Este efecto es importante porque el circuito de procesamiento del dolor es complejo e implica a zonas distantes.
• Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS): La TENS consiste en la aplicación de corriente alterna de diversas frecuencias e intensidades para estimular los nervios periféricos. No existe evidencia suficiente con respecto a la aplicación de TENS frente al dolor. Sin embargo, existen pruebas de que la TENS podría estar asociada con un efecto beneficioso en el tratamiento para el dolor neuropático a corto plazo.

Técnicas invasivas

• Estimulación Cerebral Profunda (DBS): La DBS es una técnica invasiva que implica la colocación de electrodos en áreas profundas del cerebro. Aunque generalmente se utiliza para tratar trastornos del movimiento como el Parkinson, también se está investigando su efectividad en el manejo del dolor crónico resistente.
• Estimulación de la Médula Espinal (SCS): La SCS implica la implantación de un dispositivo que envía impulsos eléctricos a la médula espinal para interrumpir las señales de dolor antes de que lleguen al cerebro. Es una opción eficaz para pacientes con dolor crónico debido a lesiones de la médula espinal o a neuropatías.

Según un estudio publicado en la revista The Lancet en 2021, los efectos de estas técnicas, al igual que los de todos los tratamientos analgésicos, disminuyen con el tiempo. Las razones de esta reducción de la eficacia podrían ser la adaptación del sistema nervioso a la estimulación repetitiva (neuroplasticidad desadaptativa), la progresión de la enfermedad, la disminución del efecto placebo, la migración del electrodo y otras complicaciones. Es probable que los índices de migración de cables y otras complicaciones sigan disminuyendo a medida que la tecnología se miniaturice (Knotkova et al., 2021).

Nuevos horizontes en la investigación del Dolor Crónico

Los tratamientos psicológicos, normalmente formas de terapia cognitivo-conductual, se han aplicado al dolor crónico durante más de 50 años. La última generación de este tipo de terapia se distingue especialmente por alejarse de un enfoque predominante en el cambio de pensamientos y sentimientos como forma de mejorar los síntomas, y dirigirse hacia procesos más integradores que incluyen la atención plena, la aceptación y la flexibilidad psicológica, como formas de mejorar el rendimiento y el bienestar.

Según un estudio publicado en 2022, la terapia de aceptación y compromiso (ACT), una de las formas de TCC de nueva generación más frecuentemente aplicadas, produce beneficios para las personas con dolor crónico, incluida la mejora de la interferencia del dolor, la discapacidad, la depresión y la calidad de vida (McCracken et al., 2022).

Las futuras áreas de investigación prometedoras abarcan desde avances en las metodologías de investigación hasta la identificación de mecanismos neurobiológicos y terapias emergentes. La evaluación de los tratamientos del dolor, sobre todo los invasivos, es un reto en múltiples frentes (Cohen et al., 2021).

Un área crucial de investigación es la identificación de los factores que causan la transición del dolor agudo al crónico, y la prevención de su desarrollo. Esta línea de investigación implica estudiar cómo influyen neurofisiológicamente los factores de riesgo del dolor crónico en la percepción del dolor, el procesamiento de la médula espinal y la interpretación y modulación del dolor en el cerebro. Los avances en la neurociencia del comportamiento están permitiendo una mejor personalización de los perfiles clínicos, lo que podría favorecer el desarrollo de estrategias terapéuticas más precisas.

Otra prioridad de la investigación es la identificación de biomarcadores que puedan cuantificar objetivamente el dolor, identificar a las personas con riesgo de sufrir dolor crónico tras una lesión y predecir los resultados. Los biomarcadores se han clasificado en diagnósticos, pronósticos o predictivos, cuantifican la susceptibilidad o el riesgo y sirven como criterios de valoración indirectos.

¿Cómo puedo buscar ayuda?

Existen múltiples recursos para los pacientes que sufren de dolor crónico. Desde clínicas especializadas hasta asociaciones de pacientes, hay diversas formas de obtener ayuda y tratamiento.

En España, existen diversas organizaciones dedicadas a apoyar a personas que sufren de dolor crónico. Estas asociaciones ofrecen recursos, información y apoyo para mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta condición. La Sociedad Española del Dolor se centra en proporcionar materiales educativos y fomentar la investigación científica para desarrollar nuevas soluciones terapéuticas. Por su parte, la Sociedad Española de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica (SEFIFAC) está especializada en brindar apoyo a pacientes con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica, dos trastornos que a menudo se asocian con dolor persistente y debilitante. Estas asociaciones son un recurso valioso para quienes buscan orientación, comunidad y herramientas para manejar su dolor.

Si padeces dolor crónico, no estás solo. Hay opciones disponibles, desde tratamientos innovadores hasta redes de apoyo que pueden ayudarte a manejar tu dolor y recuperar tu bienestar. Además, en la Clínica MHS, se utilizan las técnicas más avanzadas, como la estimulación magnética transcraneal, y se combinan terapias innovadoras con un enfoque multidisciplinario. MHS se dedica a proporcionar un cuidado integral, ofreciendo las herramientas necesarias para que los pacientes puedan recuperar su bienestar emocional de manera efectiva y duradera.

¿Te interesa aún más el tema?

Te invitamos a explorar las referencias citadas a lo largo de este texto, ya que son una valiosa fuente de conocimiento. Ahí hay mucha información interesante que te puede ayudar a entender todo mejor. Cada uno de estos artículos trae consigo ideas y perspectivas que seguro te van a hacer pensar. Así que, ¡no dudes en echarles un vistazo!

Cohen, S. P., Vase, L., & Hooten, W. M. (2021). Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. The Lancet, 397(10289), 2082-2097.

Knotkova, H., Hamani, C., Sivanesan, E., Le Beuffe, M. F. E., Moon, J. Y., Cohen, S. P., & Huntoon, M. A. (2021). Neuromodulation for chronic pain. The Lancet, 397(10289), 2111-2124.

McCracken, L. M., Yu, L., & Vowles, K. E. (2022). New generation psychological treatments in chronic pain. Bmj, 376.

Raffaeli, W., Tenti, M., Corraro, A., Malafoglia, V., Ilari, S., Balzani, E., & Bonci, A. (2021). Chronic pain: what does it mean? A review on the use of the term chronic pain in clinical practice. Journal of pain research, 827-835.

Suzuki, H., Aono, S., Inoue, S., Imajo, Y., Nishida, N., Funaba, M., … & Sakai, T. (2020). Clinically significant changes in pain along the Pain Intensity Numerical Rating Scale in patients with chronic low back pain. PloS one, 15(3), e0229228.